Formulaire de renouvellement de la carte photo d’identité de RNCan

Ce document HTML n'est pas un formulaire. Il sert à des fins de consultation et n'est pas accepté pour la présentation d'une demande auprès de l'Organisme de certification national en essais non destructifs (OCEND) de Ressources naturelles Canada (RNCan). Pour soumettre un formulaire, veuillez utiliser la version PDF (130 ko) de ce document.

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En s'appliquant pour le renouvellement de carte d'identification de photo de l'OCEND de RNCan veuillez fournir 2 photos de passeport.

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Langue : Français ? English ?

M ? Mme ? Mlle ?

Nom (Nom/Prénom) ______________ /_____________ Nº Matricule# _______

Adresse _____________________________________________________

Ville _______________ Province _____________ Code Postal____________

Tél._________________ Courriel: __________________________________

Date de Naissance: AAAA_______MM________JJ_______ Date : _________________

Signature : (SVP signez à l’intérieur de la boite ci-dessous)

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Employeur

Actuel:_______________________________Courriel:_____________________________

Adresse:____________________________________________________________

Ville:___________________ Province:______________ Code Postal:_________________

Tél.___________________________ Télécopieur:____________________________

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VÉRIFICATION DE L’EMPLOYEAUR/SUPERVISEAUR/REPONDANT :
J’atteste que l’information donnée dans ce formulaire est exacte et que les photographies jointes sont celles du demandeur qui a signé le présent formulaire de demande. RNCan pourrait communiquer avec moi pour vérifier les renseignements relatifs à cette candidature

Nom: ___________________________ Signature : ____________________________
(en caractères d’imprimerie)

Date (AAAA/MM/JJ): ______/_____/____

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Payable au Receveur général du Canada
**Les chèques personnels ne sont pas acceptés pour le renouvellement**

Mode de paiement : Chèque de compagnie ? Mandat de poste ?
Carte de crédit: ? Personnel ? Compagnie ? Visa/Mastercard ? Amex ?

Titulaire de la carte : _____________________ Montant : __________________
(Personnelle/compagnie)

No. de la carte : _____________________ Date d’expiration : _____________

Signature : _______________________________________________________

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Agence de Certification en END
LTM-CANMET, Ressources Naturelles Canada
183 Rue Longwood Sud
Hamilton, Ontario L8P 0A5

Tél.: 905-645-0653 ou 1-866-858-0473
Télécopieur: 905-645-0836
Courriel : END@RNCan.gc.ca