Demande de certificat en pyrotechnie - Visiteurs

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Veuillez écrire EN LETTRES MOULÉES lisibles et remplissez les sections A et B. Ne remplissez pas la section C

A. INFORMATION SUR LE DEMANDEUR

Nom ________________________________

Prénom _________________________________

Date de naissance (aaaa/mm/jj) ___________________________

Adresse postale _______________________________________

Ville ______________________

Province/territoire ___________________

Code postal ______________

Téléphone ______________

Télécopieur __________________

Courriel ___________________

Organisation (si elle a trait aux pièces pyrotechniques) ___________________

Signature du demandeur _________________________

B. Type de certificat demandé

Cochez une case pour indiquer le certificat visiteur demandé

□ Artificier - visiteur
□ Pyrotechnicien - visiteur
□ Pour chaque certificat le demandeur doit fournir:
- un résumé d’expérience de travail du demandeur;
- une liste des spectacles de feux d’artifice/pyrotechnie des effets spéciaux planifiés au Canada et leurs dates; et
- le nom, l’information du contact et le numéro du certificat de l’artificier canadien en charge de chaque spectacle de feux d’artifice/pyrotechnie des effets spéciaux.

Pour vous inscrire au cours, veuillez retourner :

Frais de 150$ - paiement doit être fait à l’ordre du Receveur général du Canada, par chèque certifié ou mandat poste seulement ;
Formulaire F17-03 doit être rempli et signé ;
Une (1) photo récente prise au cours des 12 derniers mois. La photo numérique est acceptée. Une fois que votre formulaire et que votre paiement est envoyé par la poste, vous pouvez nous faire parvenir votre photo numérique avec votre nom de famille comme nom de fichier (par ex., Tremblay.jpg) à l'adresse courriel de votre région avec votre nom dans la ligne d’objet.

Région de l’Atlantique :
1505, rue Barrington, pièce 1505 Nord, Halifax (Nouvelle-Écosse) B3J 3K5
téléphone : 902-426-3599, télécopieur : 902-426-7332, courriel :RégionAtlantique@rncan.gc.ca

Région du Québec :
Case postale 100, 2050, rue Girouard Ouest, Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 7B2
téléphone : 450-773-3431, télécopieur : 450-773-6226, courriel :snobert@rncan.gc.ca

Région de l’Ontario et de l’Ouest canadien :
1431, chemin Merivale, Ottawa (Ontario) K1A 0G1
téléphone : 613-948-5206, télécopieur : 613-948-5195, courriel : canmet-dre@rncan.gc.ca

C. APPROBATIONS DE LA DRE (pour usage interne seulement)

FINANCES

N^o du chèque ou du mandat : ____ Frais payés $ : ____ $ N^o de référence : ________

N^o D’ID. DU PYRO :

N^o du certificat : ____________ Type : ______ Date d’expiration : __________

Approuvé par : ___________ Date : ________________