Formulaire de demande d'examen de la CCSN pour les opérateurs d'appareils d'exposition
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Pour soumettre un formulaire, veuillez utiliser la version PDF de ce document.
FORMULAIRE DE DEMANDE
COMMISSION CANADIENNE DE SÛRETÉ NUCLÉAIRE (CCSN)
EXAMEN D'OPÉRATEUR D'APPAREILS D'EXPOSITION (OAE)
{Avant de remplir ce formulaire, reportez-vous au document intitulé
«Instructions à l’intention des candidats à l’examen d’opérateur d'appareils d'exposition de la CCSN».}
M, Mme
Langue : Français, Anglais
NOM, PRÉNOM
ADRESSE : VILLE, PROVINCE, PROVINCE,
TÉLÉPHONE :
DATE DE NAISSANCE AAAA ________│MM________│ JJ______
SIGNATURE DU/DE LA CANDIDAT(E)
DATE AAAA/MM/JJ
EMPLOYEUR ACTUEL :
ADRESSE :
VILLE, PROVINCE, code postal
TÉLÉPHONE:
TÉLÉCOPIEUR:
Les candidats(es) qui s'inscrivent POUR LA PREMIÈRE FOIS doivent fournir deux (2) photos passport de 2 po x 2 3/4 po.
VÉRIFICATION DE L'EMPLOYEUR : J'atteste que les photographies ci-jointes sont bien celles du/de la candidat(e) dont le nom apparaît sur le présent formulaire.
Superviseur
Signature:
(en caractères d'imprimerie)
Date:
AAAA/MM/JJ
SVP INDIQUER LA CASE APPROPRIÉE : Application pour la tentative initiale seulement (frais de 250 $), Reprise (frais de 200 $), Je passerai mon examen pratique à un centre d'examens en END, Première tentative (60 $), Reprise (60 $)
Mode de paiement : Chèque, Mandat, (Les chèques et mandats doivent être libellés à l'ordre du Receveur général du Canada)
Carte de crédit : Personnelle, Compagnie, MasterCard, Visa, Amex
Titulaire de la carte, Montant, Numéro de la carte , Date d’expiration
ENVOYER LA DEMANDE ET LE PAIEMENT À :
Organisme de certification en END
Laboratoire de la technologie des matériaux de CANMET
Ressources naturelles Canada
183, rue Longwood Sud
Hamilton (ON) L8P 0A5
POUR RENSEIGNEMENTS :
Téléphone : (866) 858-0473
Télécopieur : (905) 645-0836
Courriel : end@rncan.gc.ca
Réservé à l’administration
Nom
No matricule
DEMANDE
Reçue : Date
Traitée : Date
Approuvée : Date
Payé : Date
EDOAppl-F (16 décembre 2010)